Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh mới nhất năm 2026

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2024, người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh đúng quy định sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo các mức sau:

Mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

Những đối tượng sau đây được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng:

• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ trong lực lượng vũ trang;
• Người có công với cách mạng;
• Cựu chiến binh;
• Trẻ em dưới 06 tuổi;
• Người thuộc hộ nghèo;
• Người dân tộc thiểu số thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;
• Một số đối tượng đặc thù khác theo quy định của pháp luật.

Ngoài ra, người tham gia BHYT liên tục từ đủ 05 năm trở lên cũng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 06 lần mức tham chiếu và đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định.

Mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, người thuộc hộ cận nghèo và một số nhóm đối tượng khác được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả.

Mức hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh

Các đối tượng tham gia BHYT còn lại được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh theo quy định.

2. Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

Trong thực tế, nhiều người bệnh có nhu cầu khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác với nơi đăng ký ban đầu. Khi đó, mức hưởng BHYT sẽ được xác định theo tỷ lệ của mức hưởng mà người tham gia được hưởng.

Cụ thể:

• Được thanh toán 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu;
• Được thanh toán 100% mức hưởng đối với trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo phân loại trước đây;
• Được thanh toán 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp pháp luật quy định mức hưởng cao hơn.

Đáng chú ý, kể từ ngày 01/7/2026, một số trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán từ 50% đến 100% mức hưởng, tùy thuộc vào phân loại cơ sở y tế theo quy định mới.

Đối với trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT được quyền khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên toàn quốc và vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi theo mức hưởng của nhóm đối tượng tham gia.

3. Mức thanh toán trực tiếp đối với người có thẻ BHYT

Theo Điều 57 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, trong một số trường hợp đặc biệt, người tham gia BHYT có thể được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh.

Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở được áp dụng là 2.530.000 đồng/tháng. Theo đó, mức thanh toán trực tiếp tối đa được xác định như sau:

Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản không ký hợp đồng BHYT

Trường hợp người bệnh không thuộc diện cấp cứu:

Khám ngoại trú:

Mức thanh toán tối đa bằng 0,15 lần mức lương cơ sở:

0,15 × 2.530.000 đồng = 379.500 đồng/lần khám.

Điều trị nội trú:

Mức thanh toán tối đa bằng 0,5 lần mức lương cơ sở:

0,5 × 2.530.000 đồng = 1.265.000 đồng/lần điều trị.

Trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản thuộc nhóm quy định riêng

Đối với cơ sở khám, chữa bệnh không ký hợp đồng BHYT nhưng trước ngày 01/01/2025 được xác định là bệnh viện tuyến tỉnh hoặc cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm, mức thanh toán tối đa là:

1 × 2.530.000 đồng = 2.530.000 đồng/lần điều trị.

Trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu

Nếu người bệnh điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu không ký hợp đồng BHYT và không thuộc trường hợp cấp cứu, mức thanh toán tối đa là:

2,5 × 2.530.000 đồng = 6.325.000 đồng/lần điều trị.

Trường hợp chưa xuất trình thẻ BHYT hoặc xuất trình muộn

Đối với chi phí phát sinh trong thời gian người bệnh chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT:

• Khám ngoại trú: tối đa 379.500 đồng/lần khám;
• Điều trị nội trú: tối đa 1.265.000 đồng/lần điều trị.

Cần lưu ý rằng đây chỉ là mức thanh toán tối đa theo quy định. Số tiền thực tế mà người bệnh được nhận còn phụ thuộc vào chi phí khám, chữa bệnh phát sinh, phạm vi quyền lợi được hưởng và tỷ lệ hưởng BHYT của từng đối tượng.

4. Một số lưu ý quan trọng khi sử dụng thẻ BHYT

Để bảo đảm quyền lợi khi đi khám, chữa bệnh, người tham gia BHYT cần lưu ý:

• Mang theo thẻ BHYT hoặc thông tin BHYT điện tử khi đến cơ sở y tế;
• Chủ động kiểm tra thời hạn sử dụng của thẻ;
• Nắm rõ mức hưởng và phạm vi quyền lợi của mình;
• Xuất trình giấy tờ tùy thân theo yêu cầu của cơ sở khám, chữa bệnh;
• Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến hoặc tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT cần tìm hiểu kỹ về mức thanh toán để tránh phát sinh chi phí ngoài dự kiến.

Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, góp phần bảo đảm quyền được chăm sóc sức khỏe của người dân và giảm áp lực tài chính khi khám, chữa bệnh. Việc nắm rõ các mức hưởng BHYT mới nhất sẽ giúp người tham gia chủ động hơn trong quá trình điều trị, đồng thời bảo vệ tối đa quyền lợi hợp pháp của mình theo quy định của pháp luật.