Người có thẻ BHYT khám bệnh theo yêu cầu năm 2026 được quỹ BHYT chi trả ra sao?

1. Khám bệnh theo yêu cầu năm 2026: Người có thẻ BHYT được thanh toán những chi phí nào?

Theo khoản 1 Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Như vậy, việc lựa chọn khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu không làm mất quyền lợi BHYT của người tham gia. Quỹ BHYT vẫn thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi được hưởng và theo đúng mức hưởng BHYT của từng người.

Trường hợp giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu cao hơn mức chi phí được quỹ BHYT thanh toán thì người bệnh phải tự thanh toán phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và phần chi phí do quỹ BHYT chi trả.

Có thể hiểu, nếu người có thẻ BHYT lựa chọn khám bệnh theo yêu cầu thì quỹ BHYT vẫn chi trả phần thuộc phạm vi quyền lợi BHYT. Những khoản vượt quá phạm vi hoặc mức được quỹ thanh toán sẽ do người bệnh tự chi trả cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Bên cạnh đó, khoản 2 Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu phải thực hiện các trách nhiệm sau:

• Bảo đảm về nhân lực và điều kiện chuyên môn để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu;
• Công khai các khoản chi phí mà người bệnh phải tự chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT;
• Công khai phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và phần chi phí được quỹ BHYT thanh toán;
• Thông báo trước cho người bệnh về các khoản chi phí mà người bệnh có trách nhiệm thanh toán.

Quy định này nhằm giúp người bệnh biết rõ ngay từ đầu đâu là phần được quỹ BHYT chi trả và đâu là phần phải tự thanh toán trước khi lựa chọn sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.

2. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2026

2.1. Khi đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT cần xuất trình những giấy tờ nào?

Theo khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi đi khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân theo một trong các hình thức sau:

• Căn cước, căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT;
• Thẻ BHYT bản điện tử hoặc thẻ BHYT bản giấy.

Trường hợp thông tin thẻ BHYT của người tham gia chưa thể tra cứu trên hệ thống công nghệ thông tin thì phải xuất trình thẻ BHYT bản giấy.

Nếu thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc chưa có mã số BHYT, người bệnh phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân sau:

• Căn cước, căn cước công dân;
• Giấy chứng nhận căn cước;
• Hộ chiếu;
• Thông tin liên kết với tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2 hoặc ứng dụng VssID;
• Giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp;
• Giấy xác nhận của Công an cấp xã.

Như vậy, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT hiện cho phép sử dụng nhiều hình thức giấy tờ và dữ liệu điện tử khác nhau, giúp người tham gia BHYT thuận tiện hơn khi thực hiện thủ tục tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2.2. Thủ tục đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người đang chờ cấp thẻ BHYT và người hiến bộ phận cơ thể

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi

Theo khoản 2 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi trẻ em dưới 6 tuổi đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT chỉ cần xuất trình một trong các thông tin, giấy tờ sau:

• Thẻ BHYT bản giấy;
• Thẻ BHYT bản điện tử;
• Mã số BHYT.

Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì có thể xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp.

Đối với trẻ vừa sinh, cha, mẹ hoặc thân nhân của trẻ thực hiện ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án.

Nếu trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân thì người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện xác nhận trên hồ sơ bệnh án.

Đối với người tham gia BHYT đang trong thời gian chờ cấp, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT

Theo khoản 3 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình:

• Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại, đổi thẻ BHYT;
• Hoặc thông tin về thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền cung cấp;
• Đồng thời phải xuất trình giấy tờ chứng minh nhân thân theo quy định.

Quy định này nhằm bảo đảm người đang trong quá trình hoàn tất thủ tục cấp hoặc đổi thẻ vẫn có thể sử dụng quyền lợi BHYT khi phát sinh nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người

Theo khoản 4 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người đã hiến bộ phận cơ thể người nhưng chưa có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình:

• Giấy ra viện do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người cấp;
• Một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân như căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, VNeID mức độ 2, ứng dụng VssID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác.

Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể người chưa có thẻ BHYT nhưng cần được điều trị ngay sau khi hiến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh hoặc thân nhân người bệnh thực hiện xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

Trường hợp cấp cứu có phải xuất trình ngay giấy tờ BHYT không?

Theo khoản 5 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trong trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được tiếp nhận khám bệnh, chữa bệnh trước mà chưa phải xuất trình ngay các giấy tờ về BHYT.

Tuy nhiên, trước khi kết thúc đợt điều trị, người bệnh vẫn phải xuất trình đầy đủ giấy tờ theo quy định tại khoản 1, khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Như vậy, khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm 2026, người dân có thể sử dụng thẻ BHYT bản điện tử, thẻ BHYT bản giấy, căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2 đã tích hợp thông tin BHYT để làm thủ tục.

Pháp luật cũng có quy định riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người đang chờ cấp, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT, người đã hiến bộ phận cơ thể người và trường hợp cấp cứu nhằm bảo đảm quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện phù hợp với từng tình huống cụ thể.