Quy Định Mức Hưởng Bảo Hiểm Y Tế Trái Tuyến Mới Nhất

1. Khám, Chữa Bệnh Trái Tuyến Là Gì?

Khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến (hoặc không đúng tuyến) xảy ra khi người tham gia BHYT tự đi khám, điều trị tại cơ sở y tế không thuộc các trường hợp sau:

• Không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

• Không có giấy chuyển tuyến hợp lệ từ cơ sở y tế tuyến dưới lên tuyến trên.

• Không thuộc trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú được giải quyết theo chế độ thông tuyến.

2. Mức Hưởng Bảo Hiểm Y Tế Trái Tuyến Mới Nhất

Khi người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không có giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể như sau:

- Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu: Hưởng 40% mức hưởng theo đối tượng.

- KCB ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản/chuyên sâu: Hưởng từ 50% đến 100% theo lộ trình quy định của Chính phủ.

Lưu ý: Dù đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến hay không đúng quy định về chuyển bệnh nhân, người tham gia BHYT vẫn được thanh toán 100% mức hưởng BHYT nếu thuộc các trường hợp:

- Khám, chữa bệnh các bệnh đặc biệt: Bệnh nhân tự đi KCB tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao (theo danh mục của Bộ Y tế).

- Người thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số: Đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, đặc khu khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.

- KCB tại cơ sở thuộc cấp ban đầu.

- Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản/chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện.

- Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh.

Việc nắm vững các quy định về mức hưởng BHYT đúng tuyến và trái tuyến giúp người dân bảo vệ tối đa quyền lợi an sinh của mình. Khi có nhu cầu khám, chữa bệnh, người dân nên chủ động trình thẻ BHYT (hoặc giấy tờ/ứng dụng VSSID, VNeID tương đương) và thực hiện đúng thủ tục chuyển tuyến (nếu cần) để nhận được mức hỗ trợ cao nhất từ quỹ BHYT.